사 생

성명

호실

학교

학과/학년

/

주소

연락처

HP:

최초입사일

퇴사사유

퇴사예정일

재지원 사항 

상･벌점 누계 (         점) / 자원봉사이수시간 (    시간) 

사용료 납입 확인

완납(   원)/환불(   원)

보호자

성명

관계

연락처

HP: 

동의여부

여 / 부

퇴사 점검사항

점검항목

확인

점검항목

확인

침대(커버)

□정상 □파손

냉장고(공용)

□정상 □파손(정리)

옷장(번호초기화)

□정상 □파손

블라인드

□정상 □파손

책상

□정상 □파손

방충망

□정상 □파손

책장

□정상 □파손

스위치(인터폰)

□정상 □파손

서랍장

□정상 □파손

낙서/스티커

□정상 □파손

호실문

□정상 □파손

청소상태

□정상 □불량

신발장

□정상 □파손

잔여물품(택배)

□없음 

자동이체□해지

택배주소□변경

세면대

□정상 □파손

기타사항

세탁기(도봉)

□정상 □파손

샤워기

□정상 □파손

 본인은 사용료  납입 (완납/환불) 사항 및 입사생 수칙 제30조(재지원 자격의 제한)에 따라 다음해(1년간) 장학관 신규입사 신청이 ( 가능 / 불가 ) 함을 확인하였으며 

이의제기 없이 따를 것에 동의합니다.  

2023년     월     일

사    생 :            인

확 인 자 :            인